Диагностика
На сегодняшний день алгоритм обследования при мужском бесплодии включает в себя:
I. Анамнез: первичное или вторичное бесплодие, его продолжительность, используемые методы обследования и лечения, хирургические вмешательства на половых органах, профессиональные вредности;
II. Пальпация, осмотр половых органов
III. Ультразвуковое исследование:
- малого таза: предстательной железы и семенных пузырьков:
- щитовидной железы;
Нормальные показатели спермы
Показатель |
Характеристика |
Характеристика сперматозоидов |
|
Концентрация Подвижность*
Морфология Жизнеспособность Агглютинация Реакция связывания анти-глобулинов (MAR – тест) |
≥ 20 × 106 / мл ≥ 25% категории α или ≥ 50% категории α + β ≥ 30% нормальных форм; ≥ 50% живых сперматозоидов; отсутствует; < 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами; |
Характеристика семенной жидкости |
|
Объем рН Вид и вязкость
Разжижение Лейкоциты Микрофлора |
≥ 2 мл 7,2 – 7,8 нормальные (гомогенная на вид, нормальная вязкость); < 60 минут; < 1 × 106 /мл; Отсутствует или < 103 КОЕ; |
|
|
α – быстрое линейное прогрессивное движение;
β – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
с – прогрессивного движения нет или движение на месте;
d – сперматозоиды неподвижны.
- оценка секреторной функции предстательной железы: определение в сперме концентрации лимонной кислоты (норма 10 ммоль/л и больше) и ионов цинка (2,4 мкмоль/л и более);
- оценка функции семенных пузырьков: концентрация фруктозы (13 ммоль/л и более); врожденное отсутствие семенных пузырьков при азооспермии определяется по низкому уровню фруктозы, рН и ненормально высокому уровню лимонной кислоты.
Кроме определения уровня гормонов, возможно проведение функциональных проб:
- проба с хорионическим гонадотропином
- проба с гонадотропин – релизинг гормоном
4. Рентгенологическое исследование:
- исследование черепа;
- флебография почек;
- определение антиспермальных антител (классов G, M, A);
- МАR – тест (определение процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами с оценкой локализации их на поверхности при фазноконтрастной микроскопии – норма: наличие менее 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами; более 50% - признак иммунологического бесплодия);
- определение акросомальной реакции сперматозоидов;
- исследование антител к хламидиозу, цитомегаловирусу, вирусу герпеса;
При женском бесплодии диагностические алгоритмы зависят от основной причины этой патологии. Как правило, обследование проводится ступенчато, последовательно исключая одну причину за другой:
I. Трубно – перитонеальное бесплодие
-
Анамнез (хронические воспалительные процессы половых органов, особенности течения послеабортного, послеродового, послеоперационного периода, наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, альгодисменорея).
-
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, по показаниям использование серологической и ПЦР диагностики.
-
Гистеросальпингография: оценка проходимости маточных труб, складчатость слизистой маточных труб, наличие гидросальпинксов; достоверность 60 – 80%; проводится с использованием водорастворимых контрастных веществ на 19 – 23 день цикла; признаки непроходимости маточных труб: расширенные образования в проекции маточных труб без выхода контрастного вещества в брюшную полость (непроходимость ампулярных отделов), при непроходимости в интрамуральном отделе – отсутствие контрастирования маточных труб, при перитубарном спаечном процессе – прерывистость контрастирования маточной трубы; кроме того, возможно выявление внутриматочной патологии – синехии полости матки, субмукозные узлы, полипы эндометрия).
-
Контрастная гистеросальпингография: ультразвуковая оценка проходимости маточных труб с использованием специальных контрастных веществ («Ультравист») или анэхогенных контрастных сред (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы); обнаружение жидкости в Дугласовом пространстве или брюшной полости, возможна диагностика сактосальпинкса, рекомендуется определение наличия тока жидкости с использованием доплеровской методики (исключение односторонней проходимости), возможна диагностика сактосальпинкса.
-
УЗИ органов мало таза: диагностика гидросальпинксов размерами более 3 см.
-
Кимопертубация: регистрация колебаний давления при нагнетании воздуха через специальный маточный катетер (очень высокая частота ошибок – до 60%, в настоящее время используется редко).
-
Трансвагинальная эндоскопия (фертилоскопия): исследование путем проведения пункции заднего свода и введение специального гидрофертилоскопа, позволяющего визуально оценить состояние маточных труб и выраженность спаечного процесса; проводится в позднюю фолликулярную фазу (на 10 – 12 день), противопоказания к проведению: облитерация дугласового кармана, объемные образования малого таза, фиксированная ретрофлексия матки, ректовагинальный эндометриоз, стеноз влагалища, гемоперитонеум.
-
Лапароскопия (визуальная оценка малого таза, проходимости маточных труб, степени распространенности спаечного процесса, дополнительная сопутствующая патология в малом тазу).
II. Эндокринное бесплодие
-
Тесты функциональной диагностики (базальная температура);
-
Гормональное исследование (определение уровня прогестерона на 19 – 23 день цикла, тесты овуляции «СОЛО» (определение пика ЛГ в периовуляторном периоде).
-
Спермограмма мужа (при необходимости консультация сексопатолога);
-
Анализ влагалищных выделений, обследование на наличие ИППП;
-
Гистеросальпингография (рентгенологическая или ультразвуковая) после исключения воспалительного процесса и ИППП;
-
Определение гормонов крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, общий тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, Т4;
-
При выявлении гиперандрогении – определение надпочечниковых фракций андрогенов: ДЭГА, 17 – гидроксипрогестерон;
-
При повышении уровня пролактина – рентгенография черепа в боковой проекции (при наличии показаний – компьютерная томография, магнитно – резонансное исследование головного мозга);
-
Гликемия натощак и / или глюкозотолерантный тест, липидограмма, определение в суточной моче 17 – кортикостероиды (17 – КС) и 11 – оксикортикорстеиды при ожирении и артериальной гипертензии;
-
Ультразвуковое исследование молочной железы на 8 – 10 день цикла;
-
Трансвагинальное УЗИ внутренних гениталий при подозрении на полипоз эндометрия на 8 – 10 день цикла, в остальных случаях – после 20 – го дня цикла;
-
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы, почек, надпочечников;
-
При обнаружении гиперандрогении – пробы с преднизолоном или дексаметазоном;
-
При первичной аменорее обязательно исследование полового хроматина, по показаниям – кариотипирование и исследование У – хроматина;
III. Маточные формы бесплодия
Помимо гистеросальпингографии и УЗИ исследования основным методом диагностики является гистероскопия.
IV. Шеечные формы бесплодия
-
Определение рН (норма – 8,0);
-
Бактериологическое исследование;
-
Определение симптомов кристаллизации, тягучести шеечной слизи в середине цикла;
-
Серологическое исследование для определения антиспермальных антител;
-
Посткоитальный тест;
-
Тесты in vitro.
V. Иммунологическое бесплодие
1. Исследование общего иммунитета:
-
оценка иммунного статуса (иммунограмма);
-
определение антиспермальных антител в сывортке крови мужчины и женщины;
2. Исследование локального иммунитета:
А. Лабораторно – диагностические методы:
-
микроагглютинация сперматозоидов в реакции Франклина (оценивается положительной, если имеется не менее 5 агглютинатов: виды агглютинации – «головка к головке», «хвост к хвосту», головка и хвост»);
-
агглютинация сперматозоидов в желатине;
-
иммобилизация сперматозоидов по Изоджима;
-
метод непрямой иммунофлюоресценции;
-
метод проточной цитофлюорометрии (определение антиспермальных антител (классов G, M, A)и акросомальной реакции);
Б. Биологические методы:
-
проба Шуварского (посткоитальный тест);
-
метод Крамера (пенетрационная способность сперматозоидов в капилляре in vitro);
-
проба Курцрока – Миллера: оценка проникающей способности сперматозоидов в шеечной слизи;
-
проба Буво – Пальмера: перекрестрый пенетрационный тест с использованием донороской спермы и шеечной слизи;
- МАR – тест (определение процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами с оценкой локализации их на поверхности при фазноконтрастной микроскопии – норма: наличие менее 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами; более 50% - признак иммунологического бесплодия).