Диагностика

pregnancy-test-anxious-1345740107 (1).jpg

На сегодняшний день алгоритм обследования при мужском бесплодии включает в себя:

I. Анамнез: первичное или вторичное бесплодие, его продолжительность, используемые методы обследования и лечения, хирургические вмешательства на половых органах, профессиональные вредности;

II. Пальпация, осмотр половых органов

III. Ультразвуковое исследование:

малого таза: предстательной железы и семенных пузырьков:
щитовидной железы;

IV. Исследование спермы : цитологическое, биохимическое, генетические;

Нормальные показатели спермы

Показатель	Характеристика
Характеристика сперматозоидов
Концентрация Подвижность* Морфология Жизнеспособность Агглютинация Реакция связывания анти-глобулинов (MAR – тест)	≥ 20 × 10⁶ / мл ≥ 25% категории α или ≥ 50% категории α + β ≥ 30% нормальных форм; ≥ 50% живых сперматозоидов; отсутствует; < 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами;
Характеристика семенной жидкости
Объем рН Вид и вязкость Разжижение Лейкоциты Микрофлора	≥ 2 мл 7,2 – 7,8 нормальные (гомогенная на вид, нормальная вязкость); < 60 минут; < 1 × 10⁶ /мл; Отсутствует или < 10³ КОЕ;

* - подвижность сперматозоидов:
α – быстрое линейное прогрессивное движение;
β – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
с – прогрессивного движения нет или движение на месте;
d – сперматозоиды неподвижны.

1. Биохимическое исследование спермы:

оценка секреторной функции предстательной железы: определение в сперме концентрации лимонной кислоты (норма 10 ммоль/л и больше) и ионов цинка (2,4 мкмоль/л и более);
оценка функции семенных пузырьков: концентрация фруктозы (13 ммоль/л и более); врожденное отсутствие семенных пузырьков при азооспермии определяется по низкому уровню фруктозы, рН и ненормально высокому уровню лимонной кислоты.

2. Гормональное исследование: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол, тиреотропный гормон, тироксин, трийодтиронин (нормальные показатели гормонов в сыворотке крови мужчин репродуктивного возраста: ФСГ 0,9 – 9,8 МЕ/л, ЛГ 2,2 – 12 МЕ/л, пролактин 60 – 380 мМЕ/л, тестостерон 12 – 35 нмоль/л, эстрадиол 0 – 250 пмоль/л, ТТГ 1 – 3,5 мМЕ/л, Т₃ 1 – 2,2 нмоль/л, Т₄ 1 – 3,5 мМЕ/л)

Кроме определения уровня гормонов, возможно проведение функциональных проб:

проба с хорионическим гонадотропином
проба с гонадотропин – релизинг гормоном

3. Генетическое исследование (исследование крови, эякулята, биоптата яичка);

4. Рентгенологическое исследование:

исследование черепа;
флебография почек;

5. Иммунологическое исследование:

определение антиспермальных антител (классов G, M, A);
МАR – тест (определение процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами с оценкой локализации их на поверхности при фазноконтрастной микроскопии – норма: наличие менее 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами; более 50% - признак иммунологического бесплодия);
определение акросомальной реакции сперматозоидов;
исследование антител к хламидиозу, цитомегаловирусу, вирусу герпеса;

6. Биопсия (закрытый (пункционный, чрезкожный) и открытый варианты биопсии) яичка.

При женском бесплодии диагностические алгоритмы зависят от основной причины этой патологии. Как правило, обследование проводится ступенчато, последовательно исключая одну причину за другой:

I. Трубно – перитонеальное бесплодие

Анамнез (хронические воспалительные процессы половых органов, особенности течения послеабортного, послеродового, послеоперационного периода, наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, альгодисменорея).
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, по показаниям использование серологической и ПЦР диагностики.
Гистеросальпингография: оценка проходимости маточных труб, складчатость слизистой маточных труб, наличие гидросальпинксов; достоверность 60 – 80%; проводится с использованием водорастворимых контрастных веществ на 19 – 23 день цикла; признаки непроходимости маточных труб: расширенные образования в проекции маточных труб без выхода контрастного вещества в брюшную полость (непроходимость ампулярных отделов), при непроходимости в интрамуральном отделе – отсутствие контрастирования маточных труб, при перитубарном спаечном процессе – прерывистость контрастирования маточной трубы; кроме того, возможно выявление внутриматочной патологии – синехии полости матки, субмукозные узлы, полипы эндометрия).
Контрастная гистеросальпингография: ультразвуковая оценка проходимости маточных труб с использованием специальных контрастных веществ («Ультравист») или анэхогенных контрастных сред (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы); обнаружение жидкости в Дугласовом пространстве или брюшной полости, возможна диагностика сактосальпинкса, рекомендуется определение наличия тока жидкости с использованием доплеровской методики (исключение односторонней проходимости), возможна диагностика сактосальпинкса.
УЗИ органов мало таза: диагностика гидросальпинксов размерами более 3 см.
Кимопертубация: регистрация колебаний давления при нагнетании воздуха через специальный маточный катетер (очень высокая частота ошибок – до 60%, в настоящее время используется редко).
Трансвагинальная эндоскопия (фертилоскопия): исследование путем проведения пункции заднего свода и введение специального гидрофертилоскопа, позволяющего визуально оценить состояние маточных труб и выраженность спаечного процесса; проводится в позднюю фолликулярную фазу (на 10 – 12 день), противопоказания к проведению: облитерация дугласового кармана, объемные образования малого таза, фиксированная ретрофлексия матки, ректовагинальный эндометриоз, стеноз влагалища, гемоперитонеум.
Лапароскопия (визуальная оценка малого таза, проходимости маточных труб, степени распространенности спаечного процесса, дополнительная сопутствующая патология в малом тазу).

II. Эндокринное бесплодие

Тесты функциональной диагностики (базальная температура);
Гормональное исследование (определение уровня прогестерона на 19 – 23 день цикла, тесты овуляции «СОЛО» (определение пика ЛГ в периовуляторном периоде).
Спермограмма мужа (при необходимости консультация сексопатолога);
Анализ влагалищных выделений, обследование на наличие ИППП;
Гистеросальпингография (рентгенологическая или ультразвуковая) после исключения воспалительного процесса и ИППП;
Определение гормонов крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, общий тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, Т4;
При выявлении гиперандрогении – определение надпочечниковых фракций андрогенов: ДЭГА, 17 – гидроксипрогестерон;
При повышении уровня пролактина – рентгенография черепа в боковой проекции (при наличии показаний – компьютерная томография, магнитно – резонансное исследование головного мозга);
Гликемия натощак и / или глюкозотолерантный тест, липидограмма, определение в суточной моче 17 – кортикостероиды (17 – КС) и 11 – оксикортикорстеиды при ожирении и артериальной гипертензии;
Ультразвуковое исследование молочной железы на 8 – 10 день цикла;
Трансвагинальное УЗИ внутренних гениталий при подозрении на полипоз эндометрия на 8 – 10 день цикла, в остальных случаях – после 20 – го дня цикла;
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы, почек, надпочечников;
При обнаружении гиперандрогении – пробы с преднизолоном или дексаметазоном;
При первичной аменорее обязательно исследование полового хроматина, по показаниям – кариотипирование и исследование У – хроматина;

III. Маточные формы бесплодия

Помимо гистеросальпингографии и УЗИ исследования основным методом диагностики является гистероскопия.

IV. Шеечные формы бесплодия

Определение рН (норма – 8,0);
Бактериологическое исследование;
Определение симптомов кристаллизации, тягучести шеечной слизи в середине цикла;
Серологическое исследование для определения антиспермальных антител;
Посткоитальный тест;
Тесты in vitro.

V. Иммунологическое бесплодие

1. Исследование общего иммунитета:

оценка иммунного статуса (иммунограмма);
определение антиспермальных антител в сывортке крови мужчины и женщины;

2. Исследование локального иммунитета:

А. Лабораторно – диагностические методы:

микроагглютинация сперматозоидов в реакции Франклина (оценивается положительной, если имеется не менее 5 агглютинатов: виды агглютинации – «головка к головке», «хвост к хвосту», головка и хвост»);
агглютинация сперматозоидов в желатине;
иммобилизация сперматозоидов по Изоджима;
метод непрямой иммунофлюоресценции;
метод проточной цитофлюорометрии (определение антиспермальных антител (классов G, M, A)и акросомальной реакции);

Б. Биологические методы:

проба Шуварского (посткоитальный тест);
метод Крамера (пенетрационная способность сперматозоидов в капилляре in vitro);
проба Курцрока – Миллера: оценка проникающей способности сперматозоидов в шеечной слизи;
проба Буво – Пальмера: перекрестрый пенетрационный тест с использованием донороской спермы и шеечной слизи;
МАR – тест (определение процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами с оценкой локализации их на поверхности при фазноконтрастной микроскопии – норма: наличие менее 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами; более 50% - признак иммунологического бесплодия).